Receber a notícia de uma doença ou a necessidade de um tratamento médico já é, por si só, um momento delicado. Quando a essa preocupação se soma a negativa do plano de saúde em cobrir o procedimento, o exame ou o medicamento essencial, a situação se torna ainda mais angustiante. Infelizmente, essa é uma realidade para muitos beneficiários no Brasil.
Mas, atenção: nem toda negativa é justa ou legal! Em muitos casos, a recusa do plano de saúde é abusiva e contrária à legislação vigente, em especial ao Código de Defesa do Consumidor e à Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).
Por que os planos de saúde negam?
As justificativas para as negativas são variadas, mas as mais comuns incluem:
Doença ou lesão preexistente: Alegam que a condição de saúde já existia antes da contratação do plano, sem que o beneficiário tenha omitido informações.
Período de carência: Argumentam que o tempo mínimo para a cobertura de determinado procedimento ainda não foi cumprido.
Procedimento não coberto pelo Rol da ANS: Afirmam que o tratamento ou exame não está listado na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mesmo que seja essencial para o diagnóstico ou tratamento.
Caráter experimental: Alegam que o tratamento é experimental e, por isso, não tem cobertura.
Limitação de número de sessões: Restringem a quantidade de sessões de terapias (fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, etc.) ou internações.
Exclusão contratual: Apontam cláusulas no contrato que, supostamente, isentam a cobertura.
Quando a negativa do plano de saúde é abusiva?
A linha entre o que é lícito e o que é abusivo nas negativas de planos de saúde é tênue, mas a Justiça e a ANS têm sido firmes em muitos pontos. De forma geral, a negativa pode ser considerada abusiva quando:
Há indicação médica: Se o médico que acompanha o paciente prescreveu o tratamento, exame ou medicamento como indispensável para a sua saúde, recuperação ou manutenção da vida, a operadora não pode simplesmente negar. A decisão sobre qual é o melhor tratamento cabe ao profissional de saúde, e não ao plano.
Tratamento previsto no Rol da ANS: Embora o Rol da ANS seja uma referência, ele não é exaustivo. Se o procedimento é essencial e substitui outro previsto no Rol, ou se o paciente não respondeu aos tratamentos listados, a cobertura pode ser exigível.
Urgência/Emergência: Em situações de urgência e emergência, a carência para atendimento é de apenas 24 horas. Negar atendimento nesses casos é ilegal.
Doenças de cobertura obrigatória: A Lei dos Planos de Saúde estabelece que as operadoras são obrigadas a cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Uma vez que a doença é coberta, o tratamento necessário para ela também deve ser.
Cláusulas contratuais abusivas: Algumas cláusulas que excluem ou limitam drasticamente a cobertura podem ser consideradas nulas pela Justiça por colocarem o consumidor em desvantagem exagerada.
O que fazer diante de uma negativa?
Se o seu plano de saúde negou um procedimento, siga estes passos:
Solicite a negativa por escrito: Exija que a operadora forneça a negativa formalizada, com o motivo claro da recusa. Isso é um direito seu e um documento crucial para as próximas etapas.
Reúna a documentação: Tenha em mãos o pedido médico completo, o relatório detalhado do médico justificando a necessidade do tratamento/exame, e a sua carteirinha do plano.
Busque um advogado especialista em Direito da Saúde: Este é o passo mais importante. Um profissional experiente poderá analisar seu caso, a documentação, e determinar se a negativa é abusiva.
Ajuíze uma ação judicial: Em casos de negativa indevida, a via judicial é, muitas vezes, a forma mais eficaz e rápida de garantir o seu direito. Em situações de urgência, é possível pedir uma tutela de urgência (liminar), que obriga o plano a autorizar o tratamento em poucos dias.
Denuncie à ANS: Embora a ANS não resolva o problema individualmente de forma imediata, registrar a reclamação é importante para fiscalização e futuras ações da agência.
Não desista do seu direito à saúde!
A saúde é um direito fundamental, e os planos de saúde não podem se eximir de suas responsabilidades de forma indevida. Se você ou alguém que você conhece está enfrentando uma negativa abusiva, não hesite em buscar seus direitos. A luta pode parecer difícil, mas com a orientação jurídica correta, a chance de sucesso é grande.
A sua saúde não pode esperar!
